Namen
Voornaam
Achternaam
Adres
Adres 1
Adres 2
Plaats
Staat/provincie
Postcode
Land
E-mail
Telefoonnummer
(###)
###
####
Geboortedatum
MM
DD
JJJJ
BSN-nummer
(###)
###
####
IBAN
In verband met de eventuele uitbetaling van een toekomstige schadevergoeding.
Ik heb contact gehad met
Wat kunt u vertellen over de toedracht?
Hier kunt u in eigen bewoordingen omschrijven wat er is gebeurd.
Heeft u aangifte gedaan bij de politie?
Hier kunt u toelichten waar en wanneer u aangifte heeft gedaan en ter zake van welk strafbare feit.
Heeft u post van het Openbaar Ministerie over uw zaak ontvangen?
Bent u op de hoogte van de zittingsdatum?
Als u op de hoogte bent van een zittingsdatum vernemen wij dit graag.
MM
DD
JJJJ
Parketnummer (indien beschikbaar)
Het parketnummer van uw zaak is te vinden op brieven van het Openbaar Ministerie.
Waar bestaat uw letsel uit?
U kunt hier alle klachten en beperkingen noteren, die u direct na het incident heeft ervaren.
Waar bestaan uw klachten uit?
Waar bestaan uw medische kosten uit?
Zijn uw problemen inmiddels verholpen?
Ja, ik ben volledig hersteld.
Ik ben uitbehandeld maar niet klachtenvrij.
Nee, ik heb nog geen afspraak met de huisarts gemaakt.
Nee, ik ben bij de huisarts geweest en ben in afwachting van specialistische zorg.
Zo nee, waar heeft u nog last van?
Waar bestaat uw schade uit?
Heeft u door het misdrijf werk - of opleidingsdagen gemist?
Ja, ik ben ZZP'er en ik heb niet kunnen werken.
Ja, ik ben in loondienst en ik heb niet kunnen werken.
Ja, ik heb studieverplichtingen niet kunnen nakomen.
Ja, heb zowel werk als opleiding gemist.
Nee, ik heb geen werk of opleiding.
Hoelang bent u niet beschikbaar geweest voor werk of opleiding?
Bent u beperkt geweest in het huishouden?
Ja, ik ben medeverantwoordelijk voor het huishouden en heb mijn taken niet kunnen uitvoeren.
Ja, ik ben beperkt geweest , maar neem geen huishoudelijke taken voor mijn rekening..
Nee, ik ben niet beperkt geweest in het huishouden.
Hoelang bent u beperkt geweest in het huishouden?
1 week
2 weken
3 weken
Een maand
Langer
Ik ben nog steeds beperkt.
Ik ben niet beperkt in het huishouden.
Waar bestaan uw reiskosten uit?
Hieronder kunt u alle reiskosten die zijn gemaakt na het incident en als gevolg van het incident opschrijven.
Heeft u overige materiële schade?
Hier kunt u alle overige schadeposten noteren zoals specifieke uitgaven of goederen, die tijdens het incident verloren zij gegaan (telefoon, fototoestel etc.).
Smartengeld
Smartengeld is een vergoeding voor immateriële schade: leed, pijn en gederfde levensvreugde als gevolg van het letsel. De hoogte van smartengeld is lastig te bepalen. Ten behoeve van de vordering tot schadevergoeding is het gewenst dat u in een toelichting beschrijft wat er sinds het incident allemaal voor u veranderd is. De inhoud van deze toelichting kan naar de Rechtbank en het Openbaar Ministerie worden gezonden om zo te worden gebruikt ter bepaling van de hoogte van het smartengeld.
Ik heb Defence Advocaten gevonden via
Ik heb kennis genomen van de onderstaande Algemene Voorwaarden en de Privacy Verklaring en ik ga akkoord met de verwerking van mijn gegevens.
